Le test de l’ADN foetal circulant recommandé par la HAS

6 octobre 2017 – La HAS recommande que le test génétique prénatal de la trisomie 21 soit proposé à toutes les femmes enceintes lorsque le dépistage combiné du 1er trimestre indique un risque de trisomie 21 fœtale élevé. Ce test génétique analyse l’ADN foetal circulant dans le sang maternel pendant la grossesse.

Est-ce le dernier pas avant sa prise en charge par l’assurance maladie en France?

« Ces tests représentent une innovation technologique indéniable. »  La HAS (Haute Autorité de la Santé) en France préconise donc leur introduction dans la procédure de dépistage actuelle de la trisomie 21 fœtale.

Les différents noms du test ADN prénatal:

Le test génétique non invasif de dépistage de la trisomie 21 consiste en l’analyse de cellules libres du foetus, en circulation dans le sang périphérique maternel. Ce test est appelé DPNI (Dépistage Prénatal Non Invasif) ou TGNI (test génétique non invasif). La Haute Autorité de Santé française le dénomme Test ADN libre circulant de la trisomie 21 (ADNlcT21).

La nouveauté du test de l’ADN libre foetal circulant

Rappelons que la nouveauté de ce test est qu’il peut être effectué plus précocement pendant la grossesse. Il suffit d’une prise de sang maternel au lieu d’un geste invasif tel que l’amniocentèse. Le procédé permet, dès le début de la grossesse, d’amplifier un très petit nombre de cellules foetales. On détectera ainsi une anomalie au niveau du chromosome 21 et pour certains tests au niveau du chromosome 13 et 18.

La technique est née aux Etats-Unis depuis 2010, lancée par plusieurs laboratoires comme Illumina, Natera, Sequenom, Verinata et Ariosa. Progressivement, fin 2013, quelques laboratoires en France, Belgique, Suisse, Allemagne et au Royaume-Uni proposèrent les premiers tests de l’ADN libre circulant. A l’époque, le prix était encore très élevé. Il fallait compter autour de 1000€, pour un test qui n’était pas pris en charge par l’assurance maladie.

L’avis du CNGOF

En 2016, le CNGOF (Conseil National des Gynécologues Obstétriciens de France) recommandait le test génétique de dépistage de la trisomie 21 lorsque le dépistage du 1er trimestre indiquait un risque élevé de T21 (supérieur à 1/1000). Cependant c’était en 2e ligne pour les femmes et seulement si l’examen échographique ne présentait pas d’anomalie (Clarté Nucale inférieure à 3.5mm).

Le test n’était donc souhaitable qu’à l’issue d’une méthode de dépistage classique: dépistage combiné du 1er trimestre, dépistage séquentiel intégré et dépistage par les marqueurs sériques seuls du 2e trimestre.

Dans tous les cas, pour les femmes ayant des signes d’appel échographiques (CN>3,5mm), le CNGOF préconisait un caryotype foetal par amniocentèse.

L’appel à projet du ministère de la Santé

Le Ministère de la Santé français a lancé un appel à projet dans le cadre du plan « France Génomique ». Son objectif est alors la création de plate-formes génomiques «à visée diagnostique et de suivi thérapeutique ». La France voudrait faire partie de la « Révolution Génomique ».

L’enjeu est pour ces programmes gouvernementaux d’aider les laboratoires d’analyse génétique. Mais aussi l’industrie pharmaceutique et les sociétés de gestion de données bio-informatique.

L’avis de la SFMPP

« Médecine Génomique » était le thème du congrès annuel de la Société française de médecine prédictive et personnalisée (SFMPP) les 23 et 24 juin 2017. Le congrès a publié son avis. Il propose l’arrêt de la prescription d’une amniocentèse pour les grossesse présentant un risque élevé de T21. Il privilégie le test génétique de diagnostic prénatal non-invasif (DPNI) à partir du sang maternel.

Le congrès s’est réuni pour réfléchir sur « l’éthique et la politique de santé ». Il voulait nourrir « une réflexion essentielle. Au moment où la France se dote des moyens nécessaires à la production de données génétiques de masse pour améliorer l’accès à une médecine de précision ».

La SFMPP a considéré que les risques associés au geste invasif tel que l’amniocentèse n’étaient plus acceptables. L’intérêt médical des tests génétiques est désormais indiscutable. Tandis que le diagnostic prénatal classique génère encore trop de « faux positifs ». On pratique l’amniocentèse 95 fois sur 100 pour rien.

Le Pr Pujol, président de la SFMPP et généticien est formel. Il serait « éthiquement discutable de poursuivre les indications de l’amniocentèse pour le dépistage telle qu’on la pratique. En effet, le dépistage entraîne la perte de près de 100 enfants non atteints par an. Alors que des tests sanguins non invasifs existent et sont très supérieurs en fiabilité ».

Le Pr Pujol conclue: « Ces tests sont disponibles et remboursés depuis plusieurs années dans différents pays. » Rendons les accessibles « aux couples demandeurs au plus vite afin d’éviter des pertes de chance ».

La recommandation de la HAS

En avril 2017, la Haute Autorité de la Santé en France a émis un document d’évaluation de la qualité du DPANI. Ils appellent ce test génétique: ADNlcT21 (test dans l’ADN libre circulant de la T21).

La HAS reconnait que le test génétique a « amélioré les performances du dépistage de la T21 fœtale. Notamment en augmentant le taux de détection et en permettant de poser un diagnostic plus précocement ». De plus le test ADN a « diminué le nombre de faux positifs des procédures actuelles de dépistage ».

La HAS suit les recommandations du CNGOF et va même un peu plus loin :

  • La HAS propose un caryotype pour les risques de trisomie 21 fœtale estimés ≥ 1/50. Le test ADNlcT21 sera donc possible avant l’amniocentèse si la femme enceinte le souhaite.
  • On pourra demander le test ADN si le dépistage combiné estime le risque de trisomie 21 fœtale entre 1/1000 et 1/51.

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